[서식 1호]

언어치료 지원 제공기관 지정 신청서
사 업 기 관 명
주 소						전화번호
						팩스번호
사업기관 대표자성명			사업자등록번호			법인 관련	법인명:：
							등록일
전담관리자	(전화 )		확보된 서비스 제공인력		명		법인 성격	□ 공공 □ 비영리 □ 민간
지급계좌	예금주(사업기관 대표)			은행명		계좌번호
상기와 같이 특수교육대상학생 언어치료 지원 제공기관 지정을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 날인) 충청남도아산교육지원청교육장 귀하
※ 구비서류 1. 사업계획서 1부. 2. 법인 등록증 또는 법인 등기부 등본 사본 1부. 3. 선정기준 관련 증빙자료 1부. 4. 기타(재활바우처 지정 증빙 자료) 1부

[서식 2호]

사업 계획서

기관명 :000

󰊱 운영 목표

* 기관의 목적사업 등 운영 목표 명시

󰊲 실적

* 최근 3년간 운영 목표에 따른 사업 제공 실적 등을 간략하게 명시하되 올해 특수교육대상학생의 서비스 이용 건수 및 재활바우처 제공기관의 경우 월별 바우처 결제액 및 이용자 수 등을 간략히 기재

󰊳 사업 운영 방안

*언어 치료사 및 직원 현황, 또는 신규 확보 방안 및 조직 내역, 차량 및 기타 관련 장비 운용 현황 , 재가방문서비스 지원 여부 및 재가방문서비스 지역 등

󰊴 서비스 제공 인력(치료사) 현황

* 치료사 경력, 학력, 자격증 보유 현황(자격증 발급 기관), 교육 이수 시간 등

󰊵 서비스 관리 계획

* 실적 관리, 평가계획 및 모니터링 방안 등

󰊶 기타 사항

* 신청기관의 기타 사업계획이 있을 시 명시

작성 서식

◦글자크기 15, 글꼴 휴먼명조

◦여백주기 위 15, 아래 10, 왼쪽 25, 오른쪽 25, 머리말 12.7, 꼬리말 10

* 사업계획서는 A4용지 2매 이내 범위에서 제출, 근거자료는 별도 복사․제출 (각 2부)